Phần lớn các bệnh viện hiện nay đang làm rất tốt một việc: báo cáo sự cố, điều tra nguyên nhân, họp rút kinh nghiệm. Nghe có vẻ đầy đủ. Nhưng nếu nhìn kỹ hơn, toàn bộ những hoạt động này đều có một điểm chung: chúng chỉ diễn ra sau khi sự cố đã xảy ra. Và khi đó, dù bạn phân tích sâu đến đâu, dù bài học có giá trị thế nào, thì một sự thật không thể thay đổi: người bệnh đã bị ảnh hưởng.
Đây chính là giới hạn lớn nhất của cách tiếp cận “incident-based management”. Nó giúp chúng ta hiểu quá khứ, nhưng không đủ để bảo vệ tương lai. Một hệ thống chỉ phản ứng với sự cố giống như một người lái xe chỉ nhìn vào gương chiếu hậu, càng nhìn rõ phía sau, càng dễ bỏ lỡ nguy cơ phía trước.
Trong thực tế, mỗi sự cố y khoa không xuất hiện một cách ngẫu nhiên. Trước đó luôn tồn tại một chuỗi các tín hiệu: mối nguy (hazard), lỗ hổng trong quy trình, sai lệch trong thực hành, các tình huống “suýt xảy ra” (near miss). Nhưng những tín hiệu này hiếm khi được ghi nhận đầy đủ, vì chúng không gây hậu quả ngay lập tức. Và chính vì vậy, chúng thường bị bỏ qua cho đến khi trở thành sự cố thực sự.
Nếu chỉ tập trung vào sự cố đã xảy ra, chúng ta đang bỏ qua phần lớn “tảng băng rủi ro” nằm dưới bề mặt. Điều này tạo ra một ảo tưởng nguy hiểm: hệ thống có vẻ an toàn, chỉ vì chúng ta chưa nhìn thấy hết các rủi ro.
Một hệ thống quản lý trưởng thành không bắt đầu từ sự cố. Nó bắt đầu từ câu hỏi: “Điều gì có thể xảy ra sai, ngay cả khi hiện tại mọi thứ vẫn đang ổn?” Đây là sự chuyển dịch từ “reactive” sang “proactive”, từ “điều tra” sang “dự báo”, từ “xử lý hậu quả” sang “ngăn ngừa”.
Vai trò của lãnh đạo trong sự chuyển dịch này là quyết định. Nếu lãnh đạo chỉ yêu cầu báo cáo sự cố và giảm số lượng sự cố, tổ chức sẽ vô tình học cách “giảm báo cáo”. Nhưng nếu lãnh đạo yêu cầu nhận diện rủi ro, khuyến khích báo cáo near miss và đầu tư vào cải tiến hệ thống, tổ chức sẽ bắt đầu học cách “giảm sự cố thật”.
An toàn người bệnh không phải là kết quả của việc xử lý tốt những gì đã xảy ra. Nó là kết quả của việc nhìn thấy trước những gì chưa xảy ra và hành động kịp thời.
Vì vậy, câu hỏi không phải là: “Chúng ta đã xử lý sự cố tốt đến đâu?” Mà là: “Chúng ta đã ngăn được bao nhiêu sự cố chưa kịp xảy ra?”
Nếu câu trả lời vẫn còn mơ hồ, có lẽ chúng ta vẫn đang quản lý quá khứ thay vì bảo vệ tương lai.
Hãy cho biết ý kiến của bạn ở phần bình luận nhé!
Vân Nguyễn
