Nếu một bệnh viện báo cáo “không có sự cố”, có hai khả năng: hoặc đó là bệnh viện hoàn hảo (điều gần như không tồn tại trong y khoa), hoặc đó là bệnh viện mà sự cố không được báo cáo. Và thực tế, chúng ta đều biết câu trả lời thứ hai phổ biến hơn rất nhiều.
Y tế không phải là ngành “không có lỗi”. Sai sót xảy ra mỗi ngày, ở mọi hệ thống, kể cả những bệnh viện hàng đầu thế giới. Điều làm nên sự khác biệt không phải là “có sự cố hay không”, mà là hệ thống có nhìn thấy sự cố và rủi ro hay không. Một bệnh viện càng im lặng, càng ít báo cáo, càng “sạch đẹp” trên giấy tờ thì khả năng cao rủi ro đang bị chôn vùi sâu hơn dưới bề mặt.
Chúng ta đã quen với một tư duy nguy hiểm: giảm số lượng sự cố báo cáo tức là tăng mức độ an toàn. Nhưng thực chất, đó chỉ là giảm khả năng nhìn thấy sự thật. Khi nhân viên sợ bị quy trách nhiệm, sợ ảnh hưởng đến đánh giá, sợ bị gọi tên, họ sẽ chọn im lặng. Và khi hệ thống thưởng cho sự im lặng đó bằng những báo cáo “đẹp”, thì rủi ro không biến mất,nó chỉ chờ đến lúc bùng nổ.
Hãy nói thẳng: báo cáo sự cố không cứu được người bệnh. Nó chỉ là bước đầu để học. Nếu bệnh viện của bạn dừng lại ở việc “ghi nhận, họp, rút kinh nghiệm”, bạn đang quản lý quá khứ. Người bệnh cần một hệ thống có khả năng ngăn chặn sự cố trước khi nó xảy ra, chứ không phải một hệ thống giỏi… viết báo cáo sau khi đã có tổn hại.
Trong khi ngành hàng không xem “near miss” là tài sản quý giá nhất để học và phòng ngừa, thì nhiều bệnh viện lại bỏ qua hoàn toàn những tín hiệu cảnh báo sớm này. Chúng ta chỉ thực sự hành động khi đã có hậu quả. Và đó là lúc đã quá muộn.
Một câu hỏi đơn giản nhưng không dễ trả lời: Ban Giám đốc của bạn đang hài lòng vì “ít sự cố” hay vì “ít báo cáo”? Nếu câu trả lời là vế thứ hai, thì vấn đề không nằm ở nhân viên mà nằm ở cách hệ thống được thiết kế và cách lãnh đạo đang vô tình tạo ra một văn hóa che giấu.
Một bệnh viện an toàn không phải là nơi không có sai sót. Đó là nơi sai sót được nhìn thấy sớm, được nói ra trung thực và được xử lý ở cấp độ hệ thống trước khi trở thành thảm họa. Nếu bạn thực sự muốn giảm sự cố, hãy bắt đầu bằng việc chấp nhận rằng hiện tại bạn chưa nhìn thấy hết chúng.
Và đó mới chính là rủi ro lớn nhất.
Bệnh viện của bạn đang báo cáo sự cố (quản lý quá khứ) hay chủ động nhận diện rủi ro và đánh giá rủi ro? Hãy cho biết ở phần bình luận nhé?
Vân Nguyễn
